Voorzijde en keerzijde. GIS in de DSM na declassificatie van homoseksualiteit

Vanaf het moment dat in 1980 transseksualiteit als medisch verschijnsel in de derde editie van het Diagnositc and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) verschijnt, heeft de kritiek die de diagnostische grondslagen betwijfelde niet opgehouden te klinken.

Om te beginnen is het samenvallen van de entree in de DSM-III en het terugtrekken van homoseksualiteit eruit (aanwezig in DSM-II, afwezig in versie drie) niet een banaal feit. Er steken genoeg twijfels de kop op om te veronderstellen dat beide kwesties met elkaar van doen hebben om extra uitleg te vragen.

Ira B. Pauly (1993) die de World Professional Association for Transgender Health (WPATH) tussen 1985 en 1987 voorzat, gebruikte vijf fundamentele argumenten met als doel het debat tussen homoseksualiteit en transseksualiteit te differentiëren. Hij probeerde daarmee het verblijf van de diagnostiek van GenderIdentiteitsStoornis (GIS, Gender Identity Disorder) in de DSM te verdedigen op een moment dat de discussie woedde over de terugtrekking van homoseksualiteit en de strijd die dat begeleidde ertoe had geleid deze buiten het handboek te krijgen.

Op de eerste plaats signaleerde hij dat transseksualiteit een veel kleinere impact op de bevolking had dan homoseksualiteit, wat het onmogelijk maakte het te zien als een variant van de menselijke diversiteit zoals de groepen riepen die toen al hun stem verhieven tegen genderidentiteitsstoornis. Voor Pauly reflecteert de statistische norm de normen van de natuur, en de natuur sprak door de luidspreker van de psychiater; het kon niet zo zijn dat groepen met een zeer lage representativiteit stem kregen. De onderliggende stelling is dan: als het er weinig zijn – het is niet helder of dat in de spreekkamer is of in werkelijkheid – moeten ze een natuur hebben buiten de menselijke; hen beschouwen als onderdeel van de diversiteit betekent hen als onderdeel van de menselijke diversiteit zien.

In de tweede plaats, anders dan homoseksuele personen, moeten transseksuele personen om hun levensstijl te kunnen ontwikkelen zich wenden tot gezondheidsprofessionals voor consult. Bij homoseksualiteit daarentegen, geeft Pauly ons aan is zo’n consult alleen nodig wanneer ze geleefd wordt met ernstige benauwenis (wat nog steeds geregistreerd stond onder de kop “egodystone homoseksualiteit” tot aan de revisie van de DSM-III in 1987). Voor Pauly kon de vraag van transseksuelen niet overgelaten worden aan de betekenis van de individuele ervaring en dat is opnieuw opgenomen als indicator van het psychopathologische karakter van transseksualiteit zelf.

Het derde argument van Pauly neemt als doel een kwestie die herhaaldelijk verschijnt in de debatten over transseksualiteit in de Spaanse context: het percentage geestesziekten aanwezig in de transseksuele populatie. Anders dan bij homoseksualiteit waar niet meer geestesziekten gevonden worden dan bij de rest, is de incidentie in de transseksuele populatie hoger dan gemiddeld. Hoewel diverse studies dit geloof hebben ontzenuwd en signaleerden dat zulke verschillen niet bestaan en dat de “psychiatrische comorbiditeit” betrekking heeft op levensproblemen en niet op transseksualiteit (zie Gómez Gil, 2006; Gómez, Esteva y Berguero, 2006), blijft nog steeds de vraag onbeantwoord wat transseksualiteit verdacht maakt dat het gepaard zou gaan met psychiatrische aandoeningen. Een vraag waarover de psychiatrische praktijk nog altijd moet debatteren.

De twee volgende argumenten dragen weinig bij aan het begrip van de veronderstelde pathologische natuur van transseksualiteit die het bestaan van GIS als diagnostische categorie zou rechtvaardigen. Het gaat meer om twee strategische overwegingen. De eerste bestaat erin dat een diagnose van transseksualiteit de kosten voor behandelingen vergoedbaar maakt voor VS ziektekostenverzekeringen. De tweede betreft direct de ontwikkeling van het medisch onderzoek:

“De hoofdreden waarom men GIS in het diagnostisch systeem houdt is misschien wel de mate waarin onderzoek in dat veld zich geholpen ziet door het bestaan van gestandaardiseerde criteria voor de correcte diagnostiek van individuen met GIS” (Pauly en Edmon & Bockting, 1993: 10)

De status van onderzoeksobject te winnen, betekent zich onderwerpen aan de eis van standaardisatie die de betrouwbaarheid en de mogelijkheid van vergelijking binnen het heersende model mogelijk maakt. Voor de discussie die ons hier interesseert moeten we twee aspecten uitlichten: op welke manier is de definitie van GIS afhankelijk van de eisen (die gesteld worden) aan een onderzoeksobject, en hoe we in alle gevallen in een circuit (wereld) terechtkomen dat steeds verder van de transseksuele populatie verwijderd is. De belangrijkste reden om transseksualiteit in de DSM te houden bevindt zich voor Pauly op het terrein welke eisen gesteld worden aan het doorgeven van kennis, waardoor het debat nog verder verwijderd kan raken van wat er in translevens gebeurt.

Deze laatste reflectie echoot de evolutie van DSM vanaf zijn eerste publicatie in 1952. De verschijning van DSM-III toentertijd in 1980 markeerde een buigpunt dat zich karakteriseerde door een crisis in het nosologische (beschrijvende) karakter van het handboek en een terugtrekking uit de psychoanalytische perspectieven die de overmacht hadden en de periode die begon met de uitwerking van de eerste en tweede editie. Met de derde editie zocht men het gebruik onder professionals uit te breiden, de communicatie te verbeteren en betrouwbare en waardevolle diagnostische criteria te ontwikkelen. Het gaat niet meer om om het onderzoeken van de oorzaken van de problematieken maar om klinische karakteristieken te definiëren waarmee de behandeling gestandaardiseerd kan worden.

De zin van het standaardiseren staat ver af van alleen het opzetten van een praktijk om overdraagbaarheid of evaluatie van behandeling te regelen. In een studie over de leden van de panels die gaan besluiten over de diagnostisch classificaties van de DSM-V, hebben Crosgrove et al (2006) aangetoond dat 56% van het totaal banden onderhielden met farmaceutische industrie die belangen heeft in het spel (50% in het geval van het panel over seksuele stoornissen dat voorgezeten wordt door dr. Zucker). Op die manier constateren ze dat de overweging ziekte of declassificatie direct impact heeft op de farmaceutische belangen door de verkoop van geneesmiddelen. Verder dan de economische balans, versterkt de rol die de industrie speelt de tendens tot medicalisering als weg om problematieken aan te pakken. Een discussie die pretendeert zich met de classificatie van transseksualiteit bezig te houden of met de ontwikkeling van zorgaandacht zal een zeker begrip van de medicalisering van de malaises waarin beide zich ‘uitvouwen’: die deur die constant openstaat voor allerlei vormen van inmenging door de markt.

Middels dit korte traject heb ik getracht enkele van de belangrijkste argumenten ter verdediging van de handhaving in de toekomstige DSM-V te aan te geven. Zoals ik in het begin al aangaf heeft het debat een wending genomen die zo lijkt op wat plaatsvond rond de terugtrekking van homoseksualiteit dat in een een aantal gevallen het nodig was een specifieke beantwoording te ontwikkelen.
Misschien dat de ervaring van de American Psychiatric Association (APA) met homoseksualiteit zou kunnen bijdragen aan het vermijden van een zekere historische herhaling als ze de kern, wat homoseksualiteit verdacht maakte, zou aanvaarden en uitleggen. Maar als de APA een verklaring heeft moeten publiceren die bevestigde dat homoseksualiteit geen mentale afwijking is (1973) en later een andere om op te helderen dat degenen die doorgingen met ‘reparatie-therapie‘ zich verschuilden achter religieus geloof of achter politieke belangen die tegenover de burgerrechten van lesbiennes en homo’s staan (1998), daarmee erkennen ze stilzwijgend de politiek dimensie van het handboek. Dan houden de ophelderingen wat het was dat homoseksualiteit en transseksualiteit in de DSM bracht, bij gebrek aan klinische en wetenschappelijke criteria gevestigd in de veronderstelde wetenschappelijke striktheid, niet over.
Misschien dat de macht van het vertoog betrekking heeft op de autoriteit van wie het uitspreekt en raken daarom de verklaringen over de waarheid of valsheid van de uitspraken nooit uitgeput. De opname van transseksualiteit in de DSM-III kan niet begrepen worden buiten de functie van de hegemonische psychiatrie als machtsapparaat. Het fenomeen dat transseksualiteit in het domein van het handboek heeft geleid, heeft net zoveel te maken met zijn psychopathologische natuur als het hoofdargument van Pauly. Integendeel, de koppeling aan de terugtrekking van homoseksualiteit is onthullend en houdt de hypothese overeind dat het bestaan daarvan als diagnostische categorie totenmet DSM-II de controle over andere meervoudige niet-normatieve identiteiten samenvatte, en niet alleen over de homoseksualiteit.

Toen homoseksualiteit verlaten was als plek om de uitdrukking van seksuele gerichtheid buiten de genormativiseerde heteroseksualiteit te regelen kwam de noodzaak op een nieuw veld te openen waarlangs genderexpressies die afweken van de culturele normen gekanaliseerd werden. Ziehier de politieke context waarin “genderidentiteitsstoornis” opkwam.

Er is geen versie van wetenschappelijke striktheid die de wetenschap buiten zijn politieke, sociale en economische coordinaten kan plaatsen. De onmogelijkheid te ontsnappen aan een dimensie die deel is van zijn grondslag markeert de herhaalde nederlaag van het positivistische denken. Ophelderen van hoe “genderidentiteitsstoornis” heeft kunnen opkomen is geen theoretisch spel. Wanneer we terugkeren naar het belang van dit artikel en naar de context die ons bezighoudt, de gezondheidszorg in Spanje, komen we op een aantal vragen om te overdenken: hoe oriënteert de politieke biografie van “genderidentiteitsstoornis” de huidige medische praktijk, helemaal als die wordt ontkend en niet herkend? Nog belangrijker: welke zijn de effecten? Kom je de medicalisatie van diversiteit erin tegen, waarbij we voor een ernstige schending van fundamentele rechten komen te staan? Hoe zijn de genderteams afhankelijk van de notie van stoornis dat depathologisering een bedreiging vormt voor hun grondslag en overleven (op z’n minst zoals we ze nu kennen)? Kunnen ze een andere functie krijgen/ontwikkelen?

————————
Dit is deel 2 van 5 van “Gezondheidsrechten vanuit de erkenning van diversiteit” Alternatieven voor het geweld van de psychiatrisering van transidentiteiten.” van Sandra Fernandez Garrido uit “El género desordenado : criticas en torno a la patologización de la transexualidad”. Eerder verscheen Gezondheidsrechten of Diversiteit? 

%d bloggers like this: