World Health Day 2015

The United Nations have labelled April 7 World Health Day. A day to pay explicit attention to health issues. Since our focus is trans* and inter*, or differently (and more universally) put: gender identity, gender expression and sex characteristics, this is what we will look into.

Luxury

For transgender persons, or trans* people, or gender variant/diverse people, having a good health is often a luxury they cannot afford. Because they are not recognized as a group in need of specific health care (or even health care at). In many parts of the world including enlightened Europe, wishing to adapt your body’s sex characteristics is a frowned upon phenomenon. Both the general public and the medical sector may despise you for your needs.

World Health DayInsurance

The next issue is getting the health care covered by insurance. Of the countries that provide health care to relieve the plight of trans* people, most cover maybe the ‘basics’ and then still often on extraneous conditions. These so-called basics are not by definition what the trans* person asks. Because being trans* does not only concern those people who need to ‘switch’ genders for their well-being, but every trans* person who is in need of any health care to increase their well-being with their gendered and sexed body. Some people may need hormone replacement therapy because their natal sex hormones don’t agree with them. Some need to only get rid of (the largest part of) their breasts. And given the choice, the percentage of trans* women that insists in getting rid of their original genitals is not that high. In the Netherlands only 12% of the whole trans* population (estimated at 2 to 3% of the population) decides for medical assistance. Communication from Spain indicates a similar percentage.

Fate

In most countries doctors don’t agree with prescribing hormones or doing surgery upon a patient unless a psychologist has done a thorough assessment of the care user’s mental health and observes the presence of “Gender Identity Disorder” or “Gender Dysphoria”. That process of establishing the diagnosis can easily aggravate the presupposed dysphoria (a word that actually refers to severe depression, and by virtue of that is not a good term). When left to the discretion of a prejudiced medical profession, that has no good understanding of sexual orientation and gender identity (and expression) phenomena, they will try to explain things away, but not legitimize the existence of gender diversity. The higher the level of morals conservatism, the higher the chance trans* people will meet this fate and only can progress medically assisted gender transition with a diagnosis of severe mental disorder.

Standards

Also in the progressive Netherlands you cannot easily enter medically assistance with gender transition. Where the Standards of Care for transgender health care states that informed consent is the way to go, the Amsterdam gender team still insists in a lengthy psychological evaluation and in case you may encounter practical trouble (intensifying ‘dysphoria’, growing life problems for non conforming ..) they may prolong evaluation or when already on HRT, suggest you to lower the dosage. As if that were the issue. Doing so leads to iatrogenic increase of mental instability. Which in turn leads to a decrease of the patient’s health.

Assessment

Another issue that weirdly is coupled to a trans* person’s health, is Legal Gender Recognition and the preconditions for that. In Europe 33 countries require psychological or medical interventions before recognizing a trans* person’s wish to change their gender assignment; 19 still require sterilization and genital realignment. Only two states in the world give the possibility to change one’s gender assignment with no strings attached: Argentina, and Malta. Denmark comes next, but still requires a half-year wait (and being over 18 y.o.). Everywhere else, where there are regulations, psychological assessment is the least invasive requirement, also in the Netherlands. Only two to three countries take trans* people seriously. And only one of these has provisions for a non-male/non-female reassignment.

Malta

Laws and regulations can have an important effect on trans and inter* persons’ well-being. They regulate the conditions for legal gender change, for medical assistance: which interventions are available at all, which ones are insurance funded? For intersex (or inter*, because it can also be an identity and those more ‘intergender’ and the asterisk in both inter* and trans* indicates a vastness in possibilities). Only one state in the whole world, one state out of more than 192 states, prohibits explicitly that sex characteristics get adapted to a social ideal of having genitals clearly distinguishable as male or female. Everywhere but in Malta this is still legal, and standing practice.Human Rights Also for Intersex PeopleProgress

Engaging in these usually non-consensual surgeries is a gross violation of a person’s dignity and personal autonomy. Intersex genital mutilations – usually performed on minors – equals forced sterilisation of women for belonging to the wrong ethnic group (forbidden by the European Human Rights Court en the UN!). When asked a paediatrician they sometimes agree that in the past many errors have been made, but nowadays medical science is so much better that the results are incomparable with the sorry state of technique and results of twenty-five years ago. By using that argument they still deny people their right to bodily autonomy, to decide for themselves about their body. They preclude being OK with those genitals (or gonads or chromosomes), with their body and their life.

Power

The health of a person considered physically or mentally deviant is the explicit object of power play, of medical, psychiatric and legal paternalistic laws and practices. That goes against the most basic rights and that alone already is pretty bad for one’s health.

Christelijk hoogleraar pleit voor wachten en conversietherapie

Afgelopen zaterdag14 februari 2015 verscheen er een opiniestuk in het Nederlands Dagblad, krant van conservatief christelijke signatuur, over transgenderkinderen. Dat staat bol van de misvattingen. Het stuk zelf is te vinden op nd.nl/opinie. Ik behandel de grootste problemen eruit.

In zijn opinieartikel d.d. 14-2-2015 schrijft professor Boer over transgender en genderdysforie. Daar zitten een aantal misvattingen in.
Als eerste dit: transgender is de identiteit en genderdysforie is de courante medisch-psychiatrische diagnose. Genderdysforie wordt gezien als een complex van aanhoudende klachten, die gepaard gaan met de innerlijke overtuiging niet tot het toegewezen geslacht te behoren en anders te willen leven, veelal in de rol van het andere geslacht. Transgender is ook geen spelen, maar een anders-zíjn. En het is geen stoornis, maar een genderidentiteit. Daarom moet genderdysforie ook verdwijnen uit handboeken als de Diagnostic and Statistical Manual, het handboek van psychologen en psychiaters.
Het idee dat genderdysforie door familiare of ontwikkelingsfactoren beïnvloed wordt, zoals de heer Boer stelt is een verzinsel, een vooroordeel. Conversietherapie waar hij op zinspeelt, is door onder meer de World Professional Association for Transgender Health (WPATH) en de American Psychological Association als onmenselijk, onwenselijk en krenkend gekwalificeerd.

Transgender is een genderidentiteitsontwikkeling die, zoals bij iedereen, al jong begint. Sommige mensen weten al met twee-drie jaar dat hun gevoel niet klopt met wat ze om zich heen zien. Veel volwassenen die dat als kind zo hebben ervaren, hebben in de tussentijd veel trauma’s opgelopen doordat ze niet konden zijn wie ze zich ten diepste voelden. Vanuit het idee het beste voor het kind te doen, is het beter wél in te gaan op de wens van het kind tot verandering, dan het te dwingen in een identiteit die het niet heeft en zeker niet door dwang zal verkrijgen.

Over de fuik van een behandeling: juist door open te kunnen zijn over wie men is en zich niet anders te hoeven voordoen (bijv. een homoseksueel leven leiden als idee van dichtst haalbare optie), voorkom je foute keuzes. Het blijkt dat het aantal “spijtoptanten” statistisch niet significant is (<1 procent) en uit onderzoek onder meer dan duizend transgenders door een kliniek in New York die met informed consent werkt, blijkt dat er nul mensen zijn die spijt hebben.

Nederlands dagblad

In tegenstelling tot wat de heer Boer suggereert, draait het helemaal niet om de medische behandeling. Om de mens te kunnen worden die je je voelt, hoef je alleen maar des stappen te zetten die jij voelt. Daarbij hoort veelal een wijziging van het juridische geslacht ter (betere) reflectie van de beleefde identiteit. En soms ook medische interventies, waartoe hormoonbehandeling behoort en eventueel operaties. Maar dit alles is niet wat de trans-persoon tot de man, vrouw of anderszins gegenderde persoon maakt die men zich voelt. De beleving van de gevoelde identiteit erkend krijgen is een mensenrecht. En zowel het gedwongen worden tot medische interventies teneinde het lichaam aan te passen omdat de wet dit vraagt (in Nederland gebeurt dit gelukkig niet meer), als het niet kunnen aanpassen van het lichaam, zijn schendingen van de mensenrechten. Internationale verdragen stellen duidelijk dat men het recht heeft op erkenning voor de wet en dat ongewenste medische interventies gelijk staan aan wrede en ongebruikelijke behandeling.

Juist omdat de hormoonbehandeling en de eventuele operaties niet de kern van een transitie zijn, worden pubers helemaal niet geopereerd. In plaats daarvan krijgen zij puberteitsremmers aangeboden zodat ze in alle rust kunnen nadenken over wat zij met hun toekomst willen. Het kenmerk van de puberteitsremmers is juist dat er niets onomkeerbaars gebeurt. Met zijn brief zet de heer Boer de lezers van uw krant dan ook op het verkeerde been: hij suggereert dingen die gewoonweg niet gebeuren.
Ik hoop vurig dat degenen die naar de heer Boer zijn verwezen een hulpverlener vinden die meer respect heeft voor hun identiteit.

J. Vreer Verkerke
bestuurslid Transgender Europe
mede-oprichter Transgender Netwerk Nederland

Bijdrage aan ronde tafel LHBT emancipatiebeleid Nederland

Onze bijdrage aan de recente Ronde Tafel LHBT emancipatie draait om cisheteronormativiteit en andere, betere zorg als middelen voor een beter transleven. De minister van OCW – verantwoordelijk voor (LHBT)-emancipatie vroeg om input voor de komende periode, een halverwege evaluatie dus. Dit is wat wij schreven.

VREERWERK OVER (LHB)T EMANCIPATIE

De hoofdlijnenbrief OCW Emancipatie meldt vier punten:

  • participatie in het licht van de gevolgen van de economische crisis,
  • sociale veiligheid van vrouwen, meisjes en LHBT’s
  • verschillen tussen jongens en meisjes in het onderwijs
  • internationale polarisatie.

Onze opmerkingen vallen sterk onder de punten “b) sociale veiligheid van vrouwen, meisjes en LHBT’s”, en “c) verschillen tussen jongens en meisjes in het onderwijs”. Een geheel ander punt waar we uw aandacht voor vragen heeft een sterke connectie met het thema. Over de participatie van i.c. transmensen hebben wij weinig toe te voegen – TNN gaat daar mooie dingen mee doen die overigens bij lange na niet voldoende zijn – en reacties op internationale ontwikkelingen zijn bij het COC in goede handen.

De vraag in de uitnodiging “Moet er na 2014 worden ingezoomd op bepaalde, nieuwe, thema’s? Zo ja, welke en waarom?” wordt door ons volmondig met “ja” beantwoord. Onzes inziens dienen de volgende punten per 2015 aan de orde te komen:

  • Bestrijding cisheteronorm
  • Betere transitiezorg en zorgtoegang voor transgenders

BESTRIJDEN CISHETERONORM

De Cisheteronorm gaat er van uit dat iedereen een niet-trans lichaam heeft en hetero is. Tenzij het tegendeel is aangetoond. Consequentie daarvan is de strijd om niet-heterorelaties gelijke rechten te geven als niet-homoseksuele. En dat het een hele klus is om je genderregistratie aan te passen. Want normale mensen (cisgenders) doen dat niet. Dit type samenleving is bijna per definitie ook vrouwonvriendelijk. Heterosamenlevingen met vrouwen die echte gelijke mogelijkheden hebben zijn zeldzaam, ook een geëmancipeerd land als Cuba voldoet er niet aan.

Problemen jegens LHBTI personen vooral te maken hebben met geïnternaliseerde beelden over genderexpressie, hoe een man/vrouw zich hoort te gedragen. Dat wordt duidelijk uit hoe trans- en homofobie werken. En hoe de vooroordelen werken. Ondervraagden over holebifobie melden stelselmatig dat ze problemen hebben met het veronderstelde onmannelijke gedrag van (homo)mannen en het onvrouwelijke (butch)gedrag van (lesbische) vrouwen. De problemen zijn voor transpersonen in Nederland het grootst in de periode van gendertransitie van een herkenbaar gender naar een ander herkenbaar en erkend gender. Overigens gaat het om de perceptie dat iemand holebi, trans of intersekse is. Gender(expressie) normen zijn het grootste probleem hier. Die moeten veranderen. Und zwar schnell.

Wij adviseren de overheid vanaf 2015 hard in te zetten op het bestrijding van gendervooroordelen.

Dat komt holebi’s, trans* en interseksepersonen, maar ook ‘gewone’, cisgender mannen en vrouwen ten goede.. dat gaat niet alleen over rollen maar ook over identiteiten. Nadruk leggen op het bestrijden van gendervooroordelen en het stimuleren van vrije genderkeuze (qua identiteit en qua expressie, voor iedereen – ongeacht cis- of trans/intersex). De koplopers-constructie kan hierbij misschien nuttig zijn. Maak werk van de CEDAW-verplichtingen (art. 5a) in deze.

Twee praktische uitwerkingen:

* Op overheidsgebied alle communicatie zo wijzigen dat nergens om geslacht maar om aanhef wordt gevraagd en laat dit een open (tekst)veld zijn. Behalve in (sommige) medische zaken en voor de persoonsregistratie is het is absoluut onnodig te weten wat de persoon die de medewerker voor zich heeft in zhaar ondergoed heeft. De nieuwe Europese data Protection Directive (art. 20) is ook heel duidelijk over de noodzaak van privacy bescherming.

* Voer overal bij de overheid genderneutrale toiletten in. Geen toegang hebben tot geëigende sanitaire voorzieningen is een ernstige mensenrechtenschending waarvoor een Speciale Rapporteur in aangesteld in de Verenigde Naties. Doorgaans leidt de ‘toiletkwestie’ hier niet tot zulke taferelen als in de VS, maar dat het hier niet extreem is, staat niet gelijk aan geen probleem. Niet alleen non-binair identificerende personen hebben baat bij deze toiletten. Ook transpersonen in transitie en überhaupt eenieder die een toilet nodig heeft. Gehandicaptentoiletten zijn al gendervrij en uw thuistoilet doorgaans ook.

GOEDE TRANS/GENDERZORG

Als tweede en laatste hoofdpunt willen wij uw aandacht richten op een thema dat vooral bij het departement van VWS hoort, de zorg. We brengen het evenwel hier in vanwege de coördinerende rol die OCW hier speelt.

We sommen kort een aantal belangrijke problemen op en geven uitwegen.

  • Voor transgenders werkt het recht op gezondheid zachtst gezegd niet optimaal.

  • De bestaande transgenderzorg is niet respectvol naar de zorgzoekende burger die medische ondersteuning zoekt want benadert de hulpvrager als iemand met een psychische stoornis. De beschikbare zorg sluit niet aan op de wensen.

  • De zorgvrager wordt bestraft voor het kiezen voor “gedeeltelijke” behandeling middels vertragende extra gesprekken met de psycholoog of arts. Behandelteam ontkent wat de zorgvragers zeer regelmatig aangeven.
  • Transgenders worden gescreend op lijden en krijgen daarvoor een psychiatrische diagnose. Deze lijkt nog zeer veel op de oude (DSM-IV, ICD-10) genderidentiteitsstoornis en erkent de autonomie van de zorgvrager noch dat genderdiversiteit an sich geen behandeling behoeft.

Natuurlijk moet de patiëntenstop van het VUmc worden opgelost, bij voorkeur door op meer plaatsen zorg in te kopen. De VUmc poli kan fors afgeslankt worden als er niet meer standaard een psychiatrische diagnose nodig is. Dr. T’Sjoen van genderteam Gent stelde recentelijk al dat slechts een heel kleine groep misschien risico loopt (Zizo, 31-3-14, http://www.zizo-online.be/interview-professor-tsjoen-over-de-rechten-van-transgenders). Dat filter je er bij informed consent ook wel uit. Onderzoek van het in New York gevestigde Callen Lorde centre for LGBT Health onder ruim 1100 zorgvragenden toont 0% “spijtoptanten” zonder diagnose (Eisfeld & Radix in Informierte Zustimung in der Trans* Gesundheitsversorgung. Zeitschrift für Sexualforschung, 2014:1, pp.31-43)… )

De financiële bottleneck in Nederland zit bij de psychologen, want de GD diagnose wordt niet vergoed wegens ontbreken DBC/DOT1. – Middelen zie nu gaan naar een absurde verplichte diagnose van Genderdysforie, kunnen beter worden ingezet door hulpverleners in te zetten om de bestaande klachten (depressie, angststoornis, suicidaliteit, ..) aan te pakken en de transpersoon met moeilijkheden te empoweren.

We verwachten van de overheid dat zij op de juiste niveaus belissingen neemt die tot de volgende gewenste resultaten leiden.

  • Een einde aan het diagnostiseren van transgenders met een psychiatrische diagnose. Gendervariante personen zijn niet gek. Handhaving van deze diagnose is handhaven van mensenrechtenschendende procedure.
  • Snelle spreiding van chirurgische en endocrinologische zorg over het land. Overal zijn endocrinologen en chirurgen met ervaring op dit gebied. Wouter Bos stelde recent in Nieuwsuur dat VUmc niet wil monopoliseren dus dit moet niet op onwil stuiten.
  • Snelle – vooroordeelvrije – oplossing van het enorme tekort aan kennis jegens de problemen waar gendervariante mensen (onder wie transgenders) tegen aan lopen. Einde aan het one size fits all beleid. “Volledige behandeling” is niet voor iedereen gelijk.
  • Sterke diplomatieke steun vanuit Nederland binnen de WHO voor depathologisering van transidentiteit en steunen of formuleren de progressiefste voorstellen van de ICD.

Voor ons hangt het punt van een andere zorg ook samen met het eerst punt van het bestrijden van holebi- en transfobie. Naast dat goede zorg een basisrecht is dat verankerd is in diverse mensenrechtenverdragen, heeft het een positief effect op de suicidaliteit die zoals bekend zeer hoog is onder transgenders.
Het erkennen dat mensen heel verschillende genderidentiteiten en expressies kunnen hebben en dat ze daarbij soms medische ondersteuning nodig hebben, zou moeten leiden tot een meer faciliterende zorg. Niet meer op een one size fits no-one georiënteerd model.

Wij spreken veelvuldig van burgers en zo min mogelijk van cliënten of patiënten om ook een impliciete medicalisering zoveel mogelijk te voorkomen. Transgenders zijn net als andere burgers individuen in een sociale leefwereld. Het grootste verschil met veel andere groepen burgers is hun achterstand, de discriminatie en achterstelling waar ze mee te maken hebben.

Samenvattend: Bestrijd genderstereotypen door onderwijs en voorlichting, beschermende maatregelen wegens kwetsbaarheid en achterstelling. Neem transgenders serieus, ook in de zorg.

1 Naschrift: Inmiddels is duidelijk dat de DBCs er zijn en er vermoedelijk sprake is van mismanagement en onverantwoord lage zorginkoop. Tot dit is opgelost, blijven de problemen bestaan.

Hoe “nodig” is transchirurgie?

Vertaling van Pablo Vergara Perez’ “Que tratamientos necesitamos las personas trans y por que? Eerder verschenen op la Transtienda.

krammetjes

Er is een eeuwig debat over de vraag of de trangenderzorg nou wel of niet gefinancierd moet worden. Is deze echt nodig? Als transgender geen ziekte is, hoe rechtvaardig je de speciale zorg dan? Kun je de zorg voor transgenders vergelijken met de zorg voor anderen?

Continue reading

Zorg is van belang, niet “gender dysforie”

Genderzorg hoeft niet gebonden te zijn aan ontrechte psychiatrische diagnoses. De meeste mensen hebben die ook niet nodig. Daarin lopenmedische processen en de WPATH Standards of Carre 7 achter. Dat blijkt ook uit een inteview dat Mare Van Hove had in het Belgische holebitijdschrift Zizo met de Gentse endocrinoloog Guy T’Sjoen. Continue reading

Praktische oplossingen voor patiëntenstop VUmc

Sinds januari neemt het VUmc geen nieuwe trans*-patiënten meer aan, want daar hebben ze geen geld voor. De regering heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ingeschakeld voor een analyse van de situatie. Continue reading

Gatekeeping

Informed consent is the only way to go with people who are legally and factually able to decide for themselves how their life, their body, their gender should be. that does not say those who are somehow not able to express themselves (in this area) should be excluded for not voicing their need. They are just mostly not understood. Each and every psycho/medical intervention needs to be for the benefit of the one who needs it. Using medicine differently equals cruel, unusual treatment or even torture. Like forced sterilisation of women because they are of the wrong class and ethnicity.

Nor do we call for the abolition of any and all social, psychological or even psychiatric involvement in the decision process towards social and physical gender transitions. However the respective professionals just not have a decisive nor obligatory and coercing role. They must be there if we need them, when we need them, as we need them.

Yes, this is a first attempt to sketch an ideal situation and it is of course a situated one, from a situation where there is in principle a well organised health care system. Without this being available and accessible other practices will develop that may be just as valid. In all cases the free will of the applicant (better than client or patient) is leading. Not a medical or state requirement.

idahot

Medical requirements are only acceptable in so far as they area a technical requirement. Like blood works before starting transitional hormone treatment. Classically called sound grounds for a certain order are not merely technical but often also moral. Like testosterone use before chest reconstruction. Professionals have to get used to a multiplicity of body images and gender identities.

Trans* and gender variant people may have mental health problems – like so many others. In that case these issues need to be attended – as with everyone – but they are not be default a game breaker for medical assistance in gender transition. Not even for scrutiny – other than with everyone. Trans* and gender variant people demand equal and just treatment to all others (ought to have). So away with required psycho screening before entering medically assisted physical gender transition.

The question that leads me to writing this article is why the hell do they (the legal and medical professionals) still wish to treat us differently? Why the hell don’t they listen to our strong wishes and our pain of living the ‘wrong’ life, our stories how our lives so often are prevented full bloom by restricting, refusing norms and values in society that we call cisgenderism and transphobia.

All over the world doctors and psychologists have learned to be the expert. But expertise does not come from applying text book knowledge but from listening to real people with an open ear and an open heart. Stand next to your “patients” instead of hovering over them with an attitude of superiority.

Politicians and lawyers need to stop legislating what does not need legislation. Only in a conservative model that refuses the basic equality of people often codified in constitutions and for sure in human rights treaties, there is a reason not to.

The world is changing, dear doctors and lawyers and politicians. And the world has always influenced lives so don’t be so surprised that we suffer from injustice. Instead become a bit more modern and realise the ivory tower is crumbling down, being permeated by the real world. You can try to contain all variation, but you can not extinguish it. Reason why legislation and practices like in Uganda, Nigeria, Russia, Lithuania, attempts by the Catholic Church and narrow-minded US religious ‘leaders’ are not only unjust, inhuman and discriminating, but in the end also futile. Just: to the cost how many lives? How many people will it take until those powers that be realise they better modernise? Or didn’t we grow over slavery and patriarchy? Don’t we have human rights discourse and legislation that all oppressed take as their tool of preference, their common discourse for change?

 

Gender dysphoria

When someone is diagnosed with gender dysphoria you are already ‘too late’. Damage is already done then, the person developed “gender stress”. Now the job is relieve the stress without imposing roles or assuming identities. This is the more true where it concerns minors.

Gender teams have a morbid focus on an imposed psychiatric disorder. Transsexuality or no transsexuality is go or no go. Unhappy but not transsexual? Sorry you are too light. All is focused towards gender reassignment.

Niet meer geld maar andere zorg

Daags na de aanname van de wijzigingen voor artikel 1:28 BW, de wet op de geslachtsregistratie, kwam het VUmc met de melding: “We hebben miljoenen extra nodig want we kunnen de zorg niet financieren”. En vandaag kwam de pers met een update. Het ligt uiteraard weer heel anders. Hier in het kort de problemen en de doodsimpele oplossing.
Continue reading

Transzorg zonder diagnose. Wanneer?

Voorlopig niet. Want de meest nabije progressieve wijziging in classificatiesystemen – staat het er niet in, dan wordt het niet erkend – geven ons nog altijd het label “gender incongruentie” of “genderdsyforie”. En omdat het gender betreft dat met geslacht te maken heeft, krijgt het een speciale lading. Tegelijk zijn er mogelijkheden tot een andere benadering van zorg die her en der al werkelijkheid zijn. Dit artikel gaat daar nader op in.

Continue reading